■ 건강검진 실시기준 [별지 제2호 서식]

건강검진 추가 문진표

수검자성명
주민등록번호
※ 추가 문진표는 해당 수검자만 작성해주십시오.

노인기능평가 관련 문항(66세, 70세, 80세 해당)

1. 인플루엔자(독감) 예방접종을 매년 하십니까?
2. 폐렴예방접종을 받으셨습니까?
3. 다음은 일상생활 수행능력에 대한 질문입니다.
아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 답에 O 표시를 해주십시오.
1) 음식을 차려주면 남의 도움 없이 혼자서 식사하십니까?
2) 옷을 챙겨 입을 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?
3) 대소변을 보기 위해 화장실 출입할 때 남의 도움 없이
혼자서 하십니까?
4) 목욕하실 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?
5) 식사 준비를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?
6) 상점, 이웃, 병원, 관공서 등 걸어서 갔다 올 수 있는
곳의 외출을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?
4. 낙상에 관한 질문입니다. 지난 6개월간 넘어진 적이
있습니까?
5. 배뇨장애에 관한 질문입니다. 소변을 보는 데 장애가
있거나 소변을 지릴 경우가 있습니까?
■ 건강검진 실시기준 [별지 제2호 서식]

건강검진 추가 문진표

수검자성명 주민등록번호
※ 추가 문진표는 해당 수검자만 작성해주십시오.
😊

노인기능평가 관련 문항(66세, 70세, 80세 해당)

1. 인플루엔자(독감) 예방접종을 매년 하십니까?
2. 폐렴예방접종을 받으셨습니까?
3. 다음은 일상생활 수행능력에 대한 질문입니다.
아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 답에 O 표시를 해주십시오.
1) 음식을 차려주면 남의 도움 없이 혼자서 식사하십니까?
2) 옷을 챙겨 입을 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?
3) 대소변을 보기 위해 화장실 출입할 때 남의 도움 없이
혼자서 하십니까?
4) 목욕하실 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?
5) 식사 준비를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?
6) 상점, 이웃, 병원, 관공서 등 걸어서 갔다 올 수 있는
곳의 외출을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?
4. 낙상에 관한 질문입니다. 지난 6개월간 넘어진 적이
있습니까?
5. 배뇨장애에 관한 질문입니다. 소변을 보는 데 장애가
있거나 소변을 지릴 경우가 있습니까?